Tumore alla prostata

La prostata è una ghiandola delle dimensioni di una castagna che si trova al di sotto della vescica.
L’ipertrofia prostatica benigna (o adenoma prostatico) è una condizione caratterizzata dall’aumento delle dimensioni della ghiandola.
Colpisce il 5-10% degli uomini di 40 anni, e fino all’80% degli uomini tra i 70 e gli 80 anni (fonte: SIU, Società Italiana di Urologia). 


Diagnosi precoce

Il PSA - acronimo di Prostate Specific Antigen - è una proteina sintetizzata dalle cellule della prostata. Piccole concentrazioni di antigene prostatico sono normalmente presenti nel siero di tutti gli uomini e si possono valutare tramite un semplice esame del sangue.

Il valore del PSA di per sé è poco significativo, quello che conta è la sua stabilità o variazione nel tempo. Ovvero il PSA patologico è quello che ha una crescita molto rapida: più è rapida più è probabile che dietro questo incremento ci sia un tumore della prostata, ipertrofia prostatica benigna o alcune forme di prostatite.

Il numero dei soggetti in cui l’ipertrofia prostatica benigna diventa sintomatica, cioè costituisce effettivamente un disturbo, è circa la metà. In questi casi i segnali più evidenti sono la difficoltà a urinare che coincide con uno svuotamento problematico della vescica, ma anche con stimoli impellenti e con l’aumento diurno e notturno della frequenza minzionale. Nei casi più gravi si può arrivare addirittura ad un blocco urinario per cui si rende necessario l’introduzione di un catetere. 


La diagnosi

Tra le varie cause di rialzo del PSA, la più frequente, oltre il carcinoma prostatico, è un’infezione. Spesso in questi casi a fronte di un valore che cresce in maniera acuta si associano sintomi minzionali. Perciò è indicato procedere con una terapia antibiotica per poi ripetere l’esame del PSA. Se il valore si è abbassato, viene confermata la causa infettiva, se invece il PSA continua a salire c’è qualcosa di più serio che va accertato con una biopsia prostatica eco-guidata.


La terapia chirurgica

Alle terapie tradizionali basate sui farmaci e la chirurgia, si è affiancato negli ultimi anni un trattamento mini-invasivo che sta registrando ottimi risultati: è l’embolizzazione
Il trattamento consiste in un piccolo taglio a livello inguinale e si sfrutta questo accesso per introdurre un catetere da 1 millimetro e mezzo di diametro al cui interno scorre un altro catetere ancora più piccolo, praticamente dello spessore di un capello. Grazie a questi strumenti e sotto guida angiografica si raggiungono le arterie prostatiche. A questo punto si rilasciano delle micro sfere del calibro di 300-500 micron che vanno a tappare le arterie dell’adenoma prostatico, ovvero la porzione ingrossata della ghiandola.
In pratica mediante l’embolizzazione si vanno a “tagliare i rifornimenti al tessuto in eccesso”, che muore e viene progressivamente riassorbito, rimpicciolendosi. Vista la bassa invasività della procedura, che si realizza in anestesia locale, in regime di day hospital o con al massimo una notte di ricovero, si capisce che l’embolizzazione è l’ideale per i pazienti anziani complessi con più patologie, cardiache, respiratorie, diabete o problemi di coagulazione, per cui la chirurgia classica è una strada difficilmente praticabile. E’ così è stato anche per la casistica di Niguarda che ha un’età media di 75-80 anni. Comunque nulla vieta di allargare l’embolizzazione ai pazienti sintomatici più giovani, per cui l’assenza di impatto sulla funzionalità sessuale rappresenta un plus non di poco conto.
Questa tecnica è sicura, a patto che venga realizzata con la giusta dotazione tecnologica che consenta di centrare il bersaglio. Infatti, a livello anatomico ci possono essere delle connessioni tra le arterie prostatiche e quelle che vanno alla vescica o al retto. E per essere certi di raggiungere il punto desiderato non basta la visualizzazione angiografica, occorre integrarla con delle scansioni Tac che permettono allo specialista di avere una visione tridimensionale, tecnologia di cui disponiamo a Niguarda.

Oltre a questo trattamento a Niguarda operiamo circa 200 pazienti ogni anno per prostatectomia (il tumore alla prostata colpisce 25.000 uomini italiani all’anno). Al di là dei numeri il vero problema su cui concentrarsi è quello della qualità della vita. Per la rimozione chirurgica della prostata, una volta, l’alternativa era solo un intervento demolitivo, molto invasivo con gravi conseguenze sull’erezione e sulla continenza. Mentre oggi con la chirurgia robotica e il nuovo approccio adottato nel nostro centro, l’operazione è mininvasiva e molto più conservativa
La differenza tra l'intervento classico e quello messo a punto presso l'urologia del Niguarda sta nell’approccio chirurgico: in pratica per operare questi casi utilizziamo il robot e un accesso nuovo, quello retro-vescicale. Così il paziente può essere dimesso già all’indomani dell’operazione oppure dopo 2 o 3 giorni, al massimo, di degenza; il 90% esce dalla sala operatoria senza catetere e la continenza totale a 3 mesi dall’intervento è per il 98% dei casi operati. Infine il 40% dei pazienti in attività sessuale riesce ad avere rapporti già a un mese dall’intervento.
È come riparare il motore di una macchina da sotto anziché da sopra, aprendo il cofano, per non strappare i cavi elettrici. Nelle tecniche d’intervento precedenti il chirurgo cercava di risparmiare i nervi cavernosi puntando sulle potenzialità di ingrandimento ottico della tecnica laparoscopica e sull’ampiezza di movimento e di rotazione del braccio robotico. Ma il passaggio degli strumenti avveniva proprio attraverso la zona più a rischio.
Noi entriamo dalla parte opposta: incidiamo il peritoneo parietale, lo strato che riveste le pareti della cavità addominale, nello spazio tra la vescica e il retto. Isoliamo le vescicole seminali e raggiungiamo l’apice della prostata senza incontrare le fasce nervose.
Questa tecnica ci permette di passare attraverso un’incisione molto più piccola, quindi meno traumatica e con meno sanguinamento di quella utilizzata normalmente nella prostatectomia robotica.

Il robot Da Vinci
Simile ad un ragno con quattro braccia i cui movimenti sono comandati a distanza mediante una consolle, il robot esegue i movimenti che il chirurgo gli impartisce grazie ad appositi joystick di manovra.
L’area di intervento appare su uno speciale visore tridimensionale grazie alla ripresa di una mini-telecamera 3D introdotta insieme agli strumenti nell’addome del paziente per via laparoscopica. La tecnica robotica rappresenta, infatti, un’evoluzione della laparoscopia, in quanto permette un notevole raffinamento dei movimenti del chirurgo. La via d’accesso è la stessa ma con molti vantaggi in più sia per il chirurgo sia per il paziente. Il robot consente una più facile coordinazione dei movimenti, chi opera, infatti, non è più costretto ad essere girato per vedere il monitor della laparoscopia, questo perché il visore della consolle è in mezzo alle mani dell’operatore mimando il punto di vista della chirurgia classica; inoltre la rotazione degli strumenti, fino ad ora impossibile con le pinze laparoscopiche, consente la riproduzione fedele e miniaturizzata dei movimenti delle mani con in più il vantaggio di eliminare il tremore di fondo presente anche nella mano del chirurgo più esperto.
Tutto ciò si traduce in una maggiore precisione di intervento e in una maggiore preservazione delle strutture contigue.


Le terapie mediche e radioterapiche

C’è una terapia di recente introduzione per alcune forme avanzate di carcinoma prostatico a disposizione di medici e pazienti. Si tratta di un radiofarmaco che si incorpora nell’osso e contrasta le metastasi derivanti dalla neoplasia prostatica. In particolare si ricorre a questa possibilità nei casi in cui la terapia ormonale anti-testosterone (la “benzina” che alimenta la malattia) non sia più efficace. Un’altra caratteristica per la prescrizione del trattamento è la mancanza di altri tipi di metastasi, in particolar modo viscerali, al di fuori di quelle ossee.
Il Radium-223 è un radiofarmaco che emette radiazioni alfa. Il suo principio attivo mima il calcio e si lega selettivamente all’osso, in maniera specifica nelle aree metastatiche, ed è capace di distruggere le cellule tumorali riducendo al minimo gli effetti collaterali sui tessuti sani. Il radiofarmaco, infatti, si è dimostrato capace di prolungare la sopravvivenza dei pazienti, migliorando anche la sintomatologia dolorosa. Gli studi condotti, inoltre, hanno stabilito che è possibile ridurre sensibilmente il rischio di eventi scheletrici sintomatici, come le fratture, preservando quindi più a lungo una migliore qualità di vita.
La strategia di cura complessiva viene impostata dagli oncologi, dagli urologi e dai radioterapisti, mentre il radiofarmaco viene somministrato una volta al mese per via endovenosa in Medicina Nucleare. Il Radium 223 è diverso rispetto ai vecchi radioisotopi, che venivano utilizzati in precedenza, perché risulta molto meno tossico per il midollo. In questo modo c’è una minor irradiazione del midollo osseo e una maggiore concentrazione terapeutica. Tutto questo porta con sé una maggiore efficacia nella distruzione delle metastasi ossee con un chiaro beneficio per la sopravvivenza dei pazienti.
La maggior parte degli uomini affetti da carcinoma prostatico avanzato, refrattario alle terapie ormonali, presentano metastasi ossee sintomatiche, che si sviluppano in circa il 90% dei casi. Una volta che le cellule tumorali raggiungono l’osso possono interferire con la resistenza di questa struttura. Possono, così, insorgere sindromi dolorose, fratture e complicanze di altro genere. Le metastasi ossee secondarie al tumore della prostata, inoltre, si localizzano frequentemente alla colonna vertebrale e a livello del bacino, segmenti scheletrici strutturalmente molto importanti.