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Risk Management

LEGGE 8 marzo 2017, n. 24
Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonche' in materia di responsabilita' professionale degli esercenti le professioni sanitarie

 

Art. 2  c5:
All'articolo 1, comma 539, della legge 28 dicembre 2015, n. 208, e' aggiunta, in fine, la seguente lettera:  «d-bis) predisposizione di una relazione annuale  consuntiva  sugli eventi avversi verificatisi all'interno della struttura, sulle  cause che hanno prodotto l'evento avverso e  sulle  conseguenti  iniziative
messe in atto. Detta relazione e' pubblicata nel sito internet  della
struttura sanitaria». 

Art. 4 c.3
3. Le strutture sanitarie pubbliche e private rendono  disponibili, mediante pubblicazione nel proprio sito internet, i dati  relativi  a tutti i  risarcimenti  erogati  nell'ultimo  quinquennio,  verificati nell'ambito   dell'esercizio   della   funzione   di    monitoraggio, prevenzione e gestione del rischio sanitario (risk management) di cui all'articolo 1, comma 539, della legge 28 dicembre 2015, n. 208, come modificato dagli articoli 2 e 16 della presente legge. 
 

Essere “sicuri”nel percorso clinico assistenziale

 

Da anni la normativa nazionale e regionale ha stabilito che all’interno delle strutture sanitarie pubbliche e private sia prevista una funzione specifica deputata alla Gestione del Rischio Clinico.
L’attività di Risk Management è orientata ad individuare e ad analizzare gli eventi avversi prevenibili e i fattori che li determinano, identificando, in sinergia con gli operatori che svolgono la loro attività all’interno delle strutture sanitarie, le barriere più efficaci e sostenibili per la prevenzione degli eventi avversi.

 

Alcune definizioni:

Evento avverso: evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è “un evento avverso prevenibile”.


Near miss: accadimento che avrebbe potuto ma, per un caso fortuito o per un tempestivo intervento, non ha dato origine all’outcome negativo sul paziente.


Evento sentinella: è un evento inatteso, di particolare gravità, che comporta la morte o un grave danno al paziente. E’ un indicatore di possibile malfuzionamento dell’Azienda, che può determinare sfiducia dei cittadini nel sistema sanitario. Il Ministero della Salute ha individuato 16 tipologie di eventi sentinella (per visualizzarne l’elenco, è possibile riferirsi al sito web dell’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali: www.agenas.gov.it)

 


Le persone assistite e i loro familiari hanno il diritto di ricevere informazioni chiare sulle cure ricevute e sugli effetti che ne conseguono; tale consapevolezza consente di stabilire un’alleanza finalizzata alla promozione della sicurezza delle cure.

La conoscenza e l’informazione sui fattori di rischio individuali e sui comportamenti che prevengono gli eventi avversi è una premessa fondamentale per ridurre l’incidenza degli eventi indesiderati e per attenuarne le conseguenze.
Le attività di prevenzione e gestione del rischio a Niguarda sono strettamente integrate con le attività di valutazione e promozione della qualità, che prevedono espressamente il coinvolgimento dei pazienti e dei loro familiari.


Diversi sono gli ambiti di intervento in cui si può realizzare un efficace rapporto di collaborazione:
•    prevenzione delle cadute 
•    identificazione del paziente 
•    prevenzione delle infezioni
•    sicurezza in sala operatoria
•    sicurezza del trattamento farmacologico


Anche a Niguarda il Risk Manager redige annualmente un piano per la gestione e la prevenzione degli eventi avversi, in cui sono individuate le aree di maggior rischiosità su cui intervenire e sono descritte le attività formative dedicate agli operatori affinché agiscano nel rispetto di quanto definito dalle regole e dalle raccomandazioni aziendali. 
Le attività di Risk Management presuppongono la conoscenza degli eventi avversi, della loro incidenza e dei fattori che li determinano.


La conoscenza si basa sui dati relativi a: eventi avversi /near miss, eventi sentinella, richieste di risarcimento.

Nel 2019 il sistema di segnalazione volontaria ha consentito di censire 124 eventi avversi / near miss e 5 eventi sentinella: analogamente a quanto riportato in altri contesti le tipologie più frequenti si riferiscono alle seguenti categorie: sicurezza del trattamento farmacologico, atti di violenza su operatori, errori di identificazione.
I dati relativi alle segnalazioni volontarie vengono integrati dai dati relativi alle richieste di risarcimento e dagli indicatori di esito pubblicati e disponibili a livello nazionale (PNE, Network delle Regioni).

Nel contesto delle attività di prevenzione del rischio programmate, realizzate e rendicontate nell’anno 2019, si possono evidenziare 4 progetti specifici di Risk Management, formalmente approvati dalla Direzione Aziendale:


1) Riconciliazione terapeutica: gestione del rischio nelle transizioni di cura nei pazienti in polifarmacoterapia ricoverati in Medicina Interna
2) Prevenzione degli effetti cardiotossici della terapia farmacologica in oncologia ed ematologia 
3) Risk Assessment relativo alla gestione delle Nuove Sostanze Psicoattive, dall’Ospedale al territorio
4) Rilevazione degli eventi avversi e dei near miss mediante metodiche di data mining

Nel 2019 le aree prioritarie di interesse, che si sono aggiunte ai progetti specifici di risk management, sono risultate riconducibili a:

sicurezza del percorso chirurgico (in particolare: attività del gruppo di lavoro per l’implementazione della check list chirurgia sicura 2.0), prevenzione degli atti di violenza su operatori, prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza e sepsi, revisione del regolamento e procedura aziendale per l’acquisizione del consenso informato.

Per l’anno 2020, le attività di prevenzione e gestione del rischio clinico proseguiranno dedicando particolare attenzione al percorso aziendale di implementazione delle Raccomandazioni Ministeriali per la sicurezza delle cure, e nel rispetto delle Linee operative regionali per il Risk Management in Sanità.  
 

Ultima modifica: 26/03/2020 19:19:32