L’idea alla base del nostro centro è quella di avere un grande polo di cura che poggia sulla risposta integrata di tutte le specialità. Oncologia, chirurgia, radioterapia, non solo “i soliti noti”, che rimangono comunque l’asse centrale, ma tutte le specialità che sono presenti solo in un grande ospedale e che intervengono a seconda delle necessità, perché il cancro è una patologia complessa che per essere affrontata al meglio ha bisogno di un approccio condiviso, dalla diagnosi alla terapia.

In tanti a disposizione del paziente: per capire la portata del centro multidisciplinare di Niguarda basta pensare ai casi d’urgenza. Immaginiamo una persona che arriva al pronto soccorso con un’occlusione intestinale e un’emorragia che porta alla diagnosi di un tumore. Il paziente va operato senza perdere altro tempo. Nel Niguarda Cancer Center questo è realizzabile proprio grazie alle competenze dell’area oncologica che si sommano a quelle dell’emergenza-urgenza, sui cui poggia l’attività di uno dei pronto soccorsi più importanti per casistica nazionale.

Conoscenza e specialisti, ma tutto questo non potrebbe realizzarsi senza una tecnologia d’avanguardia, non solo per l’imaging e la diagnostica, (Tac, risonanze magnetiche e macchinari di ultima generazione) ma anche per gli interventi e le terapie: la chirurgia robotica è diventata una realtà consolidata negli ultimi anni e le nuove sale operatorie integrate consentono la compresenza di più specialisti che collaborano, avvicendandosi al tavolo operatorio. Così può capitare, per esempio, che per pazienti in cui la neoplasia si sovrapponga ad un disturbo cardiaco, tutto possa essere risolto in unica sessione d’intervento, con un singolo post-operatorio da affrontare. Lo stesso vale per quelle forme in cui il tumore è un cosiddetto tumore di confine, che per la sua dislocazione anatomica, a cavallo di più distretti, ha nell’intervento “a più mani” l’unica soluzione efficace.

Sempre più risposte arrivano anche dalla ricerca. Ed è per questo che nel Cancer Center di Niguarda si conducono sperimentazioni e trial clinici. Sono numerosi gli studi avviati negli ultimi anni con la collaborazione dei più importanti enti di ricerca nazionali ed internazionali, che hanno permesso di fare sostanziali passi in avanti nel campo delle terapie a bersaglio molecolare. L' obiettivo è avere cure sempre più efficaci e con meno effetti collaterali. Il Niguarda Cancer Center è sede di insegnamento per l’Oncologia Medica nella Scuola di Medicina e nella Scuola di Specializzazione di Oncologia dell’Università degli Studi di Milano (La Statale).

Ricerca, innovazione, nuove tecniche d’intervento: sono tutti fattori importanti per arginare l'avanzata delle patologie oncologiche, soprattutto quando sono integrate per una medicina incentrata a 360 gradi sul paziente, in cui l’interdisciplinarietà coordinata fin dall'inizio aiuta nelle scelte terapeutiche più efficaci per il percorso di cura.
 

Le domande dei pazienti

Gli esami per i pazienti oncologici, qual è la mole di attività nel Niguarda Cancer Center?

La radiologia di Niguarda effettua ogni anno circa 120.000 esami. Di questa cifra il 70% è condotto su pazienti oncologici. Questo significa che sui 450 accertamenti condotti giornalmente, 300 sono per un’indicazione oncologica.

Il coinvolgimento è a più livelli?

Sì, in questa casistica rientrano sia i pazienti, per cui le indagini radiologiche sono necessarie per arrivare alla diagnosi, sia le valutazioni per chi si sta sottoponendo ai controlli per verificare i progressi delle terapie.

Come avviene operativamente il coordinamento con gli altri specialisti?

Ogni settimana in agenda ci sono degli appuntamenti fissi dedicati alla discussione dei casi. Ad esempio il lunedì c’è l’incontro con i radioterapisti in cui si prendono in esame le tac, le risonanze magnetiche o altri tipi di immagini che aiutino a fare il punto sull’efficacia del trattamento. Sempre il lunedì, in un’altra riunione, ci ritroviamo insieme agli oncologi e agli urologi per selezionare i pazienti che potranno sottoporsi all’intervento chirurgico, valutandone le modalità. La riunione è anche l’occasione per discutere gli esiti chirurgici in chi si è già sottoposto all’intervento. Allo stesso scopo, sempre il lunedì, è in programma il meeting con gli specialisti della chirurgia toracica, gli oncologi e gli pneumologi.

Quali altri incontri sono programmati durante la settimana?

Il martedì è dedicato al confronto con gli oncologi per valutare i pazienti che vengono trattati con le terapie mediche. Il mercoledì ci vediamo con gli ematologi per seguire l’avanzamento delle terapie nei casi di patologie come linfomi, mielomi o leucemie. Il giovedì insieme agli oncologi avviene l'incontro con lo staff dei chirurghi oncologici.

Un esempio delle competenze in gioco?

Pensiamo ad un paziente a cui viene diagnosticato un tumore al pancreas. Si tratta di un tumore che spesso infiltra i vasi sanguigni che sono intorno all’organo. In questi casi per stimare al meglio le possibilità chirurgiche è necessario valutare l’estensione e il grado d’interessamento dei vasi. Per farlo occorrono accertamenti diagnostici che saranno la base anche per capire se sarà necessario qualche altro tipo di trattamento prima dell’intervento, come ad esempio la radioterapia. Una volta che il paziente si è sottoposto alla chirurgia gli esami radiologici saranno condotti per valutarne i risultati e per capire se sono necessari degli ulteriori trattamenti.
 

Ci possono essere delle situazioni di emergenza anche nei pazienti oncologici. Si può trattare di una complicanza di un tumore già noto oppure il quadro acuto può essere il sintomo d’esordio che porta alla diagnosi della patologia, come si interviene?

Si interviene facendo riferimento a quelli che sono i capisaldi dell’emergenza: diagnosticare tempestivamente per arrivare rapidamente al trattamento. Il compito del pronto soccorso in questi casi è quello di intercettare la causa per delineare il quadro ed eseguire i primi interventi di cura per mettere il paziente fuori pericolo. Quindi si invia il caso agli specialisti di riferimento. Tra le emergenze più gravi c’è la compressione midollare. In questi casi il tumore può arrivare a comprimere il midollo spinale e il paziente è esposto ad un rischio molto alto: infatti, se non viene trattato in tempi brevi può andare incontro ad esiti gravi ed irreversibili come una paralisi degli arti inferiori. In altri casi il paziente può arrivare al pronto soccorso a causa di squilibri metabolici, che alterano i valori del calcio o di altre sostanze nel sangue, dovuti a delle metastasi ossee, tali da richiedere un trattamento d’emergenza. Nei casi oncologici da codice rosso possono rientrare anche altre situazioni come l’insufficienza cardio-respiratoria, un’emorragia acuta, la sindrome della vena cava superiore, che riduce pericolosamente il ritorno del flusso sanguigno al cuore, lo shock settico, solo per citarne alcuni.

A Niguarda c’è un ambulatorio dedicato alle donne con un tumore al seno, in cui le pazienti sono seguite contemporaneamente sia dagli oncologi sia dai reumatologi per scongiurare il rischio di osteoporosi, anche dopo che le terapie oncologiche si sono concluse. Perché?

Il trattamento per il tumore al seno può includere il blocco o l'eliminazione di alcuni ormoni che favoriscono la crescita delle cellule tumorali. Tuttavia una delle funzioni di questi ormoni è aiutare a proteggere le ossa; quindi, se ne viene ridotto il livello, può conseguirne un indebolimento. In questo percorso sono state coinvolte le pazienti che hanno sconfitto la malattia oncologica oppure quei casi, ancora in trattamento, per cui la possibilità di guarigione è molto alta. Sono stati valutati i fattori di rischio che caso per caso potevano predisporre all’osteoporosi. Tra questi la presenza di fratture e la famigliarità per questo tipo di lesioni. Ma anche l’abitudine al fumo e il trattamento con i farmaci cortisonici, due elementi che nel lungo periodo possono favorire un indebolimento osseo. Una volta stabilito il quadro, si è intervenuti con delle terapie mirate di rinforzo.

La possibilità di avere un figlio nonostante la malattia è un aspetto della cura a cui si rivolge sempre più attenzione. Che possibilità offre Niguarda?

Si tratta di un aspetto che si tende sempre di più a tenere in considerazione, anche perché l’innalzamento dell’età in cui si cerca una gravidanza ha portato questa eventualità a diventare sempre più frequente. Curare la malattia scegliendo terapie che impattino minimamente sulla fertilità è la prima scelta del piano terapeutico. Quando questo non è del tutto possibile la crioconservazione gametica, ovvero il congelamento di ovuli e spermatozoi, è una possibilità importante, che il Centro Sterilità di Niguarda offre a questi pazienti. L’idea alla base è quella di uno “stoccaggio” dei rispettivi ovuli o spermatozoi, prima di iniziare le terapie che possono compromettere la fertilità, in modo da avere una “riserva” da cui attingere per avere comunque una chance riproduttiva tramite inseminazione artificiale. Effettuiamo mediamente 6-7 congelamenti al mese. La maggior parte sono pazienti oncologici.

Quando purtroppo contro la malattia non c’è più niente da fare, la terapia si ferma ma non il “prendersi cura”: è il delicato compito delle cure palliative, come si porta avanti?

È un percorso di sostegno che a Niguarda si realizza nell’Hospice-il Tulipano. Nell’ambito delle patologie oncologiche la stessa assistenza, però, può essere portata direttamente a casa del malato grazie alle cure domiciliari. In collaborazione con l’Oncologia dell’Ospedale, il servizio offre la possibilità di essere seguiti a casa da professionisti sanitari esperti in cure palliative e terapia del dolore, H24 per 365 giorni all’anno. L’équipe è formata dal medico, che valuta periodicamente le condizioni cliniche del malato e imposta le terapie adeguate e dall’infermiere, che si occupa delle cure dirette (medicazioni, gestione di presidi sanitari, prelievi di sangue), valuta i bisogni e istruisce la famiglia nell’assistenza. Le cure domiciliari offrono anche la possibilità di effettuare gli esami del sangue a domicilio. Su richiesta è garantita anche l’assistenza psicologica per i familiari e per i malati.
 

Condivisione delle terapie

Una volta fatta la diagnosi, questa va comunicata al paziente. Di pari passo lo si mette al corrente di quello che sarà l’iter delle terapie: si delineano le varie fasi per arrivare ad una condivisione del percorso. Come si procede?

Per arrivare a questo bisogna avere chiaro nella mente tutti gli aspetti da tenere in considerazione. Prima di tutto non bisogna mai dimenticarsi che la comunicazione della diagnosi di tumore alla mammella crea uno sconvolgimento emotivo. È uno dei maggiori eventi stressanti che una donna può trovarsi ad affrontare. Minaccia il benessere, le sue sicurezze e quelle dei familiari. Avere un tumore al seno significa perdere un equilibrio, significa vedere mutato il proprio modo di essere. La malattia è un ostacolo che si abbatte sulla vita e sulla realizzazione dei propri progetti. Tutto questo genera ansia, disorientamento, paura. Bisogna aiutare la paziente a fare fronte a tutto questo.

Come si realizza?

Quello che noi medici dobbiamo fare è integrare il rigore scientifico della medicina con la necessità di comprendere quelli che sono i bisogni umani di chi si trova a vivere questa esperienza. C’è un problema, ma allo stesso tempo bisogna fare presente che esistono delle soluzioni e che il medico è qui per metterle in atto. In pratica bisogna prendere la paziente per mano per condurla in questo percorso con empatia e complicità. Solo così si può instaurare un legame vero tra medico e paziente che porti ad essere partecipe del percorso di cura per affrontarlo al meglio grazie alla condivisione delle terapie.

Quando si inizia a costruire questa condivisione?

Dalla prima visita, le basi per questa empatia si gettano sin da questo primo contatto. Perciò, in questo primo colloquio, ci deve essere tutto il tempo necessario per spiegare la situazione in maniera approfondita con chiarezza e con termini semplici, lasciando spazio per far emergere tutti i dubbi e le ansie. Perché non va dimenticato che la mammella non è un organo come tutti gli altri, la mammella è l’emblema stesso della femminilità e della maternità. Proprio per questi aspetti simbolici, doversi sottoporre ad una mastectomia per una donna è oggettivamente molto diverso da ciò che può essere l’asportazione di un tratto d’intestino.

Se una volta esposto il percorso di cura il paziente vuole prendersi un po’ di tempo per pensarci su o per richiedere un’opinione differente?

Certamente questa è un’opzione del tutto legittima che va compresa e mai ostacolata. A volte siamo noi ad essere chiamati in causa come seconda opinione a volte è il contrario. Per noi non importa il dove, l’importante è che la paziente decida di farsi curare laddove ritenga che si faccia il meglio per lei. Anche questa è l’espressione di quella complicità fondamentale.

Il medico curante che ruolo ha in tutto questo? E i familiari?

Sicuramente il medico di base è una figura di riferimento nel percorso di cura che va informato della situazione e di ciò che si prospetta in termini di prognosi, terapie e follow up. Allo stesso modo i familiari sono degli interlocutori importanti. Il loro coinvolgimento dipende ovviamente dalla volontà della paziente, ma il loro grado di interessamento di solito è molto alto. È davvero difficile che la paziente non venga accompagnata già dalla prima visita.

 

Ricerca

Il motto del Cancer Center è curare innovando. Questo perché i risultati in oncologia passano obbligatoriamente dal continuo rinnovamento delle terapie. Sviluppare nuove terapie è parte essenziale della cura del paziente.

E il nostro impegno è testimoniato dalle tante sperimentazioni condotte nel nostro centro che negli ultimi anni stanno contribuendo allo sviluppo e al perfezionamento di quella che viene chiamata “medicina di precisione”, ovvero farmaci mirati, studiati per aggirare i meccanismi di resistenza alle terapie tradizionali. Questi progressi sono stati sottolineati anche dall’American Society of Clinical Oncology, che nel suo consuntivo annuale cita Niguarda per diversi ambiti di avanzamento.

C’è un’area di ricerca nella quale Niguarda è particolarmente avanzata?

Nelle terapie personalizzate del tumore al colon-retto, sia per lo sviluppo di nuovi farmaci, sia per l’ideazione di una metodica come la biopsia liquida che attraverso un esame del sangue consente di rintracciare le caratteristiche molecolari del tumore.

Qual è l’impatto che ha avuto sulle cure mediche dei pazienti di Niguarda?

Riuscire ad incrementare la quota di pazienti che può avere accesso ad una cura efficace, questo è il successo più importante. Ed è quello che abbiamo ottenuto ad esempio per il trattamento dei pazienti con un tumore al colon retto con una precisa alterazione genica, ovvero l’amplificazione di HER2, grazie all’uso di una combinazione di farmaci, la cui efficacia è stata comprovata dallo studio HERACLES. Un altro passo in avanti importante viene dalle nuove terapie per i pazienti con tumore al polmone che presentano una mutazione nel gene ROS.

La ricerca è possibile anche grazie a importanti sostegni finanziari, con chi collaborate?

Riceviamo fondi da AIRC, Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro, dalla Comunità Europea, dal Ministero della Salute e dalla FON- Fondazione Oncologia Niguarda Onlus nata con l’obiettivo di essere un supporto per il reparto