La Tisiologia clinica e preventiva presso CRR-TB, con sede nella Casa di Comunità "Villa Marelli" di Niguarda, è Centro Clinico di Riferimento Regionale per la Tubercolosi e le malattie da Micobatteri non tubercolari (NTM). Il Centro offre un percorso completo di presa in carico, dalla diagnosi alla terapia, comprensivo della dispensazione dei farmaci e dell’assistenza sociale per i pazienti affetti da tubercolosi. In stretta collaborazione con ATS Milano Città Metropolitana, il Centro svolge inoltre attività di prevenzione rivolte alle persone a maggior rischio di contagio e di sviluppo della malattia.

In particolare sono disponibili percorsi protetti per la terapia ambulatoriale di tutte le forme di tubercolosi polmonare ed extrapolmonare, incluse le forme con resistenza o intolleranza ai farmaci, e per la terapia preventiva dell’infezione.

La Struttura svolge inoltre attività di consulenza per la gestione di casi complessi provenienti da altre strutture sanitarie pubbliche e private, a livello regionale, nazionale e internazionale. In collaborazione con la Microbiologia Clinica, supporta anche la Struttura di Prevenzione dell’Assessorato al Welfare nelle attività di monitoraggio e controllo della tubercolosi in Regione Lombardia.

Il Centro collabora a stretto contatto con STOP TB Italia Onlus, l’associazione che ha lo scopo di supportare le attività di lotta alla tubercolosi in Italia e nei Paesi ad alta endemia. 

La tubercolosi

La tubercolosi è una malattia infettiva e contagiosa, causata dal batterio Mycobacterium tuberculosis, chiamato comunemente Bacillo di Koch (dal nome del medico tedesco che lo scoprì). Nella maggior parte dei casi interessa i polmoni ma possono essere coinvolte altre parti del corpo. 

La lotta alla tubercolosi è uno dei problemi sanitari che da più tempo impegna l’uomo. L’attenzione verso questa malattia è calata nel dopoguerra, anche per l’avvento dei farmaci chemioterapici, ma tutt’oggi si tratta di una delle patologie infettive più diffuse nel mondo.

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, la mortalità tra il 1990 e il 2014 è diminuita del 47%, questo perché diagnosi e trattamenti efficaci hanno permesso di salvare oltre 40 milioni di persone tra il 2000 e il 2014. Ma i dati sulla diffusione della malattia sono ancora elevati: nel 2015 la tubercolosi ha superato l’HIV contando 9,6 milioni di contagi e 1 milione e mezzo di vittime nel mondo, soprattutto nelle aree più povere. 

I dati dell’Italia dipingono una zona a bassa endemia, ma i casi segnalati potrebbero essere sottostimati rispetto alla realtà: nel 2014 sono stati notificati circa 3.600 casi di malattia e 290 decessi, ma incrociando i dati di dimissione, le relazioni di laboratorio e quelle cliniche dei pazienti curati, risulta che sussiste una sottostima a livello nazionale di alcune centinaia di casi. Inoltre sono carenti le informazioni sui dati di resistenza ai farmaci e sui soggetti infetti e asintomatici, che costituiscono il bacino di riserva per nuovi casi in futuro.

Chi colpisce

Nel mondo la grande maggioranza dei malati si verifica in giovani adulti mentre nei paesi ricchi, la malattia si concentra negli anziani e negli immunodepressi. Attualmente le zone più a rischio per tubercolosi sono l’Africa Sub-sahariana, l’Asia meridionale (es. India) e orientale (es. Cina, Filippine), oltre ad alcuni Paesi delle Ande e l’Europa Orientale.

Come si trasmette

La trasmissione della tubercolosi polmonare avviene per via aerea da pazienti malati a persone che condividono con loro l’abitazione, l’ufficio, la classe, di solito per almeno 8 ore consecutive o per meno tempo ma ripetutamente.

Terapie a disposizione

Attualmente la ricerca mette a disposizione dei medici armi sofisticate sia per la diagnosi che per la cura della malattia. È possibile contare su tecniche di laboratorio avanzate, in grado di identificare i diversi ceppi infettivi a livello genetico-molecolare. In questo modo è molto più facile ricostruire l’andamento di un contagio in un focolaio. Questo consente, inoltre, di impostare la migliore terapia possibile in base alle caratteristiche genetiche del batterio. 

Grazie alla loro grande efficacia, le attuali terapie permettono nella gran maggioranza dei casi di evitare la necessità di ricovero ospedaliero, nonostante la durata della cura ambulatoriale si protragga per diversi mesi.

L’arsenale terapeutico si è recentemente arricchito di nuove soluzioni efficaci, soprattutto contro le forme di farmaco-resistenza. Queste forme di malattia sono quasi tutte d’importazione, legate al fenomeno dei flussi migratori; tuttavia, con farmaci come bedaquilina, delamanid e pretomanid è possibile trattare efficacemente tutte le forme di tubercolosi, comprese quelle multiresistenti.

Esame di Mantoux

Il Centro offre anche la possibilità di eseguire l'esame di Mantoux, uno screening cutaneo utilizzato per rilevare l'infezione da Mycobacterium tuberculosis. Per effettuare l’esame di Mantoux (tubercolina, con lettura dopo 72 ore) è possibile accedere con impegnativa del medico curante senza prenotazione il lunedì-martedì-venerdì alla Casa di Comunità "Villa Marelli" con le seguenti modalità: 

• Pazienti individuali (es. immunodepressi, studio all’ estero etc): dalle 08:30 alle 12.00;
• Screening di gruppi a rischio collettivo (es. operatori sanitari, accedenti al Piano Freddo etc): dalle 13:30 alle 15:00.

Micobatteriosi non tubercolari 

I micobatteri non tubercolari (NTM) sono numerosi e solo una parte di questi causa reali problemi clinici nell’uomo. Al contrario della tubercolosi, non si trasmettono per contagio inter-umano.

Nel bambino possono causare adenopatie del collo mentre nell’adulto possono dar luogo anche malattie cutanee e polmonari. Le micobatteriosi non tubercolari spesso colpiscono persone con patologie respiratorie croniche come bronchiectasie, BPCO, cicatrici di pregresse infezioni o con patologie del sistema immunitario. La loro incidenza è in aumento nei Paesi ad alto reddito e, a causa della naturale resistenza ai classici antibiotici antitubercolari e della durata protratta delle terapie (fino a 18 mesi o più), richiedono una gestione in Centri di riferimento come quello del nostro Ospedale.

Il Centro di Riferimento Regionale per la Tubercolosi e le malattie da Micobatteri non tubercolari dell’Ospedale Niguarda offre una presa in carico completa con programmazione delle visite e degli esami ematici e radiologici, con la dispensazione delle terapie e l’eventuale supporto di un’équipe di psicologi, nutrizionisti e fisioterapisti respiratori all’interno di una palestra dedicata.

Laboratorio di Riferimento Regionale per la diagnosi di Tubercolosi e micobatteriosi

La Sezione di Micobatteriologia della Microbiologia Clinica dell’Ospedale Niguarda opera al fianco del Centro Clinico di Riferimento Regionale per la Tubercolosi e svolge il ruolo di Laboratorio di Riferimento Regionale per la diagnosi di Tubercolosi e micobatteriosi garantendo un percorso diagnostico completo per Mycobacterium tuberculosis complex e per i micobatteri non tubercolari (NTM), che comprende: 

• Esame microscopico diretto (risultato entro 24 ore)
• Coltura su terreni liquidi e solidi (6–8 settimane)
• Test rapidi di identificazione (NAAT) per M. tuberculosis complex e delle mutazioni correlate a farmacoresistenze
• Identificazione e caratterizzazione dei micobatteri su campioni inviati dai laboratori di I e II livello
• Antibiogrammi fenotipici di I e II livello dei ceppi di Mtb, comprensivi dei test di sensibilità per farmaci di nuova introduzione (es. bedaquilina)
• Sequenziamento targeted-NGS (t-NGS) per la valutazione genotipica delle mutazioni di resistenza, eseguito in parallelo all’antibiogramma fenotipicoconsentendo una diagnosi più rapida e una terapia mirata e personalizzata
• Whole Genome Sequencing (WGS) degli isolati raccolti in tutta la Regione per lo studio della trasmissione e l’analisi del resistoma
• Invio dei ceppi multiresistenti (MDR) al Laboratorio di Riferimento Sovranazionale (Ospedale San Raffaele)
• Fornitura di emocolture dedicate ai centri sprovvisti di flaconi specifici
• Analisi di campioni istologici in paraffina mediante PCR per la rilevazione di M. tuberculosis complex
• Trasmissione dei dati microbiologici all’Istituto Superiore di Sanità (ISS)Sequenziamento del gene 16S rRNA per l’identificazione di specie NTM rare
• Identificazione di tutte le specie di NTM tramite metodi molecolari e spettrometria di massa
• Esecuzione di antibiogrammi fenotipici sia per NTM a rapida che lenta crescita
• Rilevazione di farmacoresistenza genotipica in ceppi NTM

Oltre alle attività diagnostiche, il laboratorio ha avviato un processo di implementazione di nuove tecnologie diagnostiche e di sorveglianza, che include:

• Gestione della ceppoteca regionale dei ceppi di M. tuberculosis complex e NTM isolati in Regione Lombardia
• Invio dei ceppi multiresistenti (MDR) al Laboratorio di Riferimento Sovranazionale (Ospedale San Raffaele)
• Individuazione e studio di cluster di infezione da M. tuberculosiscomplex mediante Whole GenomeSequencing (WGS)
• Partecipazione al progetto ministeriale CCM-TB 2023, con implementazione del WGS per sorveglianza molecolare, monitoraggio dei ceppi MDR, percorsi diagnostico-terapeutici rapidi e invio dei dati a ISS
• Supporto diagnostico per casi complessi e diagnosi differenziali
• Monitoraggio epidemiologico delle infezioni da TB e NTM, con particolare attenzione ai nuovi casi e alle farmacoresistenze
• Sviluppo di nuove tecnologie molecolari per la diagnosi rapida delle infezioni da NTM
• Coinvolgimento in gruppi nazionali e internazionali che svolgono attività di ricerca, sviluppo e divulgazione nel campo della micobatteriologia
• Partecipazione attiva al registro IRENE e al gruppo NTM-DARE
• Trasmissione dei dati microbiologici all’Istituto Superiore di Sanità (ISS)